2026年体检证办理登记表
您好，为协助您顺利完成2026年度体检证办理，请如实填写以下信息。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次办理体检证的主要用途是？
职业健康检查
餐饮服务从业
公共场所从业
驾驶员年审
入学/入职
其他
您是否为本单位/机构组织的集体体检？
是
否
若是，请填写单位/机构名称
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您是否有已知的慢性病史？
无
高血压
糖尿病
心脏病
其他
若有其他慢性病史，请具体说明
____________
您是否有已知的药物过敏史？
无
青霉素类
头孢类
磺胺类
其他
若有其他药物过敏史，请具体说明
____________
您近期是否正在备孕、已怀孕或处于哺乳期？
否
备孕中
已怀孕
哺乳期
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您近一周内是否有发热、咳嗽、腹泻等症状？
无
有
您是否需要进行特定项目检查（如乙肝两对半、幽门螺杆菌等）？
不需要
需要，请见补充说明
若需要特定项目检查，请在此说明
____________
您期望的体检日期（请选择未来7-30天内的日期）
日期 ____________
您期望的体检时间段
上午8:00-10:00
上午10:00-12:00
下午14:00-16:00
体检报告领取方式
现场自取
邮寄到付
电子版发送至邮箱
若选择邮寄或电子版，请填写收件地址或邮箱
____________
您从何种渠道了解到本体检服务？
单位组织
朋友推荐
线上广告
社区宣传
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
本人承诺以上所填信息真实有效，并已知晓体检注意事项。
请在此处签名
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