2026年疫苗证办理登记表
为顺利为您办理2026年度疫苗证，请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人手机号码
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为首次办理疫苗证？
是
否
您目前是否持有有效的既往疫苗接种记录？
是
否
请上传既往疫苗接种记录证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
您是否有已知的药物或疫苗过敏史？
是
否
不确定
如有过敏史，请详细说明过敏物质
____________
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如有慢性病史，请简要说明
____________
您当前是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是
否
不适用
您在过去一个月内是否接种过其他疫苗？
是
否
如近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称和接种日期
____________
您是否有免疫系统相关疾病或正在接受免疫抑制治疗？
是
否
您是否同意在紧急情况下，将您的疫苗接种信息用于医疗救治？
同意
不同意
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您希望如何领取疫苗证？
邮寄至登记地址
前往指定社区卫生服务中心自取
电子证照
邮寄地址（如与常住地址不同，请填写）
省份
城市
区/县
详细地址
您是否愿意接收关于疫苗接种的健康提醒？
是，愿意接收短信
是，愿意接收电话
否，不需要
电子邮箱（用于接收电子证照或通知）
____________
您希望预约的疫苗接种日期
日期 ____________
您偏好的接种时间段
上午 (8:00-12:00)
下午 (13:00-17:00)
您通过何种渠道了解到本次疫苗证办理信息？
社区通知
单位/学校通知
亲友告知
线上平台/社交媒体
其他
其他渠道请具体说明
____________
请确认并签名：本人已阅读并理解以上信息，确认所填内容真实有效，并同意按规定办理疫苗证。
请在此处签名
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