2026年疫苗证申请收集表

感谢您参与2026年疫苗证申请。请根据个人情况如实填写以下信息，以便我们为您处理相关申请。

申请人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

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常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

申请疫苗证的主要目的

国际旅行

入学/入职要求

医疗记录存档

其他

如选择“其他”，请说明具体原因

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您是否已完成2026年指定疫苗接种？

是，已完成全部剂次

是，但未完成全部剂次

否，计划近期接种

否，且暂无接种计划

最近一剂疫苗接种日期

日期 ____________

最近一剂疫苗的接种机构名称

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您接种了哪些类型的疫苗？（可多选）

mRNA疫苗

灭活疫苗

腺病毒载体疫苗

重组蛋白疫苗

其他

您是否有已知的疫苗过敏史？

是

否

不确定

如有过敏史，请说明过敏原及反应情况

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您目前是否有发热、急性疾病或处于慢性病急性发作期？

是

否

您是否为孕妇或处于哺乳期？

是

否

不适用

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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您希望通过何种方式接收疫苗证？

电子版（电子邮件）

纸质版（邮寄）

两者都需要

接收电子证件的电子邮箱

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接收纸质证件的邮寄地址（如选择邮寄）

省份

城市

区/县

详细地址

请上传身份证正反面扫描件或照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传既往疫苗接种记录证明

【选择文件】(5MB以内)

您是否同意将本次申请信息用于公共卫生统计与研究（匿名化处理）？

同意

不同意

申请人电子签名（确认所填信息真实有效）

请在此处签名

25题 | 被引用0次

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