2026年残疾证申请信息收集表

您好!为协助您顺利完成2026年残疾证申请,请根据个人实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于申请审核。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
监护人姓名(如适用)
    ____________
监护人联系电话
    ____________
申请残疾证类别(可参考《残疾人残疾分类和分级》国家标准)
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
请简要描述主要残疾状况(如:因何原因导致、主要功能障碍表现等)
    ____________
首次发现或诊断残疾的大致时间
日期    ____________
是否持有有效的医学诊断证明或相关病历材料?
请上传医学诊断证明、病历或相关鉴定材料(可上传多张图片或PDF文件)
【选择文件】(5MB以内)
目前生活自理能力如何?
完全自理
部分需协助
完全依赖他人
主要经济来源
个人劳动收入
家庭供养
社会救助/低保
离退休金/养老金
其他
是否已享受其他残疾人相关福利或补贴?
是,请说明
若已享受,请说明具体项目(如:两项补贴、康复救助等)
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本次申请主要希望获得哪些方面的支持或服务?(可多选)
残疾人两项补贴(生活补贴、护理补贴)
康复服务与辅助器具
教育支持
就业帮扶
无障碍环境改造
其他社会服务
暂无具体需求,仅办理证件
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人关系
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望通过何种方式领取残疾证?
邮寄到现居住地址
前往指定地点自取
其他需要说明的情况或特殊需求
    ____________
申请人(或监护人)电子签名确认(承诺所填信息真实有效)
请在此处签名

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