2026年度医保申请信息收集表

您好！为协助您完成2026年度基本医疗保险的申请，请根据您的实际情况填写以下信息。本表所收集信息将严格保密，仅用于医保业务办理。

申请人姓名

____________

性别

男

女

其他

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

本次申请属于

新参保

续保

信息变更

关系转移接续

户籍所在地（省/市/区）

____________

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

手机号码

____________

就业状况

在职

退休

学生

学龄前儿童

未就业

其他

工作单位全称（如适用）

____________

单位统一社会信用代码（如适用）

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是否属于以下特殊人群？

否

是-低保对象

是-特困人员

是-重度残疾人

是-其他政府资助参保人员

是否已参加其他形式的商业医疗保险？

是

否

您希望选择的缴费档次（城乡居民医保适用）

一档（较低）

二档（标准）

三档（较高）

不适用

您希望通过哪种方式接收医保电子凭证及相关通知？

短信

电子邮箱

医保服务平台APP/小程序

不接收

电子邮箱地址（如选择通过邮箱接收）

____________

是否已办理社保卡/医保电子凭证？

是，已激活

是，未激活

否，需要新办

社保卡卡号（如已办理）

____________

您的主要就医意向医疗机构（请选择1-2家）

社区卫生服务中心

区级医院

市级三甲医院

其他

请填写具体的医疗机构名称

____________

请上传身份证正反面扫描件或清晰照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传户口簿本人页扫描件或清晰照片

【选择文件】(5MB以内)

如申请特殊人群参保资助，请上传相关证明材料

【选择文件】(5MB以内)

您是否同意授权医保部门通过数据共享核验您的户籍、就业等信息？

同意

不同意

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

申请人电子签名（请确认以上信息真实有效）

请在此处签名

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