2026年医疗保险参保登记表

欢迎填写2026年度医疗保险参保登记表。本表旨在收集您的个人及参保相关信息，以便为您准确办理参保手续。请根据实际情况如实填写。
姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为首次参加本市基本医疗保险？
是
否
您当前的身份状态是？
在职职工
灵活就业人员
城乡居民（含学生）
退休人员
其他
工作单位名称（如适用）
    ____________
社会保障卡/医保电子凭证号码（如有）
    ____________
您希望选择的2026年度参保档次是？
一档（基本档）
二档（标准档）
三档（补充档）
您是否有以下特殊参保身份？（可多选）
低保对象
特困人员
重度残疾人
重点优抚对象
无
您是否已参加其他形式的商业健康保险？
是
否
您是否授权从个人账户中代扣代缴保费？
是
否
银行卡号（用于扣款或报销，请填写开户行及卡号）
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否了解2026年度医保政策的主要变化？
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您希望通过何种渠道接收医保政策及缴费通知？（可多选）
短信
电子邮箱
官方APP/公众号
社区/单位通知
电话
电子邮箱地址
    ____________
您是否有慢性病史或需要长期服药的疾病？
是
否
请简要说明主要病史或用药情况（如选“是”）
    ____________
您是否同意将您的健康信息（仅限与医保报销相关的必要信息）在定点医疗机构间共享？
同意
不同意
您对医保服务的整体满意度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您对医保服务或政策有何意见或建议？
    ____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠证件照（用于制卡）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实、准确、完整。签名
请在此处签名

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