2026年生育保险参保登记表

本表用于收集2026年度生育保险参保信息，请根据您的实际情况如实填写，以确保您的权益得到保障。
参保人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
结婚日期
日期    ____________
当前是否已怀孕
是
否
末次月经开始日期
日期    ____________
预产期是否已确定
是
否
预产期
日期    ____________
本次是否为多胎妊娠
是
否
本次参保前是否已参加本市/本统筹区基本医疗保险
是
否
原医保参保地/参保单位
    ____________
本次参保类型
单位职工参保
灵活就业人员参保
城乡居民参保
参保单位名称（如为单位参保）
    ____________
单位统一社会信用代码
    ____________
是否已办理《生育服务登记》或相关证明
是
否
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传结婚证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传《生育服务登记》或相关证明文件
【选择文件】(5MB以内)
是否计划在定点医疗机构产检及分娩
是
否
计划产检及分娩的定点医疗机构名称
    ____________
配偶是否已参加生育保险
是
否
不适用
配偶姓名（如适用）
    ____________
配偶身份证号码（如适用）
    ____________
配偶参保地/参保单位（如适用）
    ____________
是否申请享受男职工未就业配偶的生育医疗费用待遇
是
否
不适用
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
参保人声明：本人承诺以上所填内容及所提供材料均真实、准确、完整。如有不实，愿承担相应责任。
请在此处签名

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