2026年度住院费用报销申请表
您好！为高效办理您的住院费用报销事宜，请根据实际情况填写本申请表。请确保所填信息及上传材料真实、准确、完整。
申请人姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为在职员工？
是
否
所在单位/部门
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社保/医保卡号
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本次住院医院名称
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入院日期
日期 ____________
出院日期
日期 ____________
住院病历号/住院号
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主要诊断（疾病名称）
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本次住院是否已通过医保/社保进行过结算？
是，已结算
否，未结算
本次住院总费用（元）
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医保/社保已报销金额（元）
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本次申请报销金额（元）
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请选择本次申请报销的费用类型（可多选）
床位费
诊疗费
检查费
化验费
手术费
药品费
材料费
护理费
其他
请说明其他费用类型（如适用）
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是否有第三方责任方（如交通事故、工伤等）？
是
否
请上传出院小结/出院记录
【选择文件】(5MB以内)
请上传住院费用总清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传住院费用发票（收据）原件扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保/社保结算单（如已结算）
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
收款人姓名（需与银行卡户名一致）
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收款银行名称
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收款银行账号
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开户行支行名称（精确到支行）
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申请人电子签名（确认信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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