2026年度医保报销申报表

欢迎使用医保报销申报系统。请根据您2026年实际发生的医疗费用，如实填写以下信息，以便我们高效、准确地为您处理报销事宜。
参保人姓名
    ____________
社会保障卡号（医保卡号）
    ____________
本次申报的医疗费用所属年份是否为2026年？
是
否
本次申报的最早一笔医疗费用发生日期
日期    ____________
本次申报的最后一笔医疗费用发生日期
日期    ____________
申报类型
门诊费用
住院费用
门急诊+住院混合费用
定点药店购药
就诊类型
本地定点医院
异地就医（已备案）
急诊抢救（未备案）
其他情况
主要就诊医院名称
    ____________
是否有住院情况？
是
否
住院开始日期（如有）
日期    ____________
住院结束日期（如有）
日期    ____________
住院病案号/住院号（如有）
    ____________
本次申报是否涉及特殊病种（如恶性肿瘤、肾透析等）？
是
否
特殊病种名称（如涉及）
    ____________
是否已通过基本医疗保险（含大病保险）结算过部分费用？
是，已实时结算
是，但未实时结算
否，全部自费
本次申报的医疗费用总金额（元，请根据票据合计填写）
    ____________
其中，符合医保政策规定的费用金额（元）
    ____________
已由医保基金支付的金额（元，如已结算）
    ____________
本次申请报销的剩余金额（元）
    ____________
是否同时申请商业保险理赔？
是
否
请上传本次申报所有医疗费用原始发票（可打包上传）
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单（需与发票对应）
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结或诊断证明（如有住院或特殊病种）
【选择文件】(5MB以内)
请上传社会保障卡（医保卡）正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
报销款项拨付方式
拨付至社保卡金融账户
拨付至指定银行账户
收款人开户行名称（如选择指定账户）
    ____________
收款人银行账号（如选择指定账户）
    ____________
申报人联系电话
    ____________
与参保人关系（如非本人申报）
    ____________
申报人电子签名（确认所填信息及上传材料真实、完整、有效）
请在此处签名

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