申请报销的慢性病种类
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑血管疾病后遗症
其他（请在下方说明）
本次申请报销的医疗费用主要发生在以下哪种医疗机构？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
定点零售药店
其他
本次申请报销的医疗费用包含哪些项目？（可多选）
门诊挂号费
药品费（处方药）
检查费（如化验、B超等）
治疗费（如输液、理疗等）
住院费（含床位、护理等）
手术费
材料费
其他
请上传医疗费用发票原件照片或扫描件（第二张，如有）
您是否已通过其他渠道（如商业保险、单位补助等）报销过本次部分费用？
若已通过其他渠道报销，请说明渠道及已报销金额（元）