2026年住院申请收集表
尊敬的申请人，您好。为高效、准确地为您办理住院申请，请您如实填写以下信息。本表所收集信息将严格保密，仅用于医疗管理。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与患者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
医疗费用支付方式
社会基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
自费
其他
医保/商保卡号（如有）
____________
申请入院科室
____________
主诉/主要症状
____________
简要病史（发病时间、经过、已做检查/治疗等）
____________
既往病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病
肝病
肾病
呼吸系统疾病
肿瘤
过敏史
手术史
无
过敏药物/食物名称（如无请填“无”）
____________
是否吸烟
是
否
已戒烟
是否饮酒
是，经常
偶尔
否
职业
____________
本次入院方式
门诊转诊
急诊转诊
外院转诊
自行前来
转诊医院/科室（如为转诊）
____________
转诊医生姓名
____________
期望入院日期
____________
是否有特殊饮食要求
无
糖尿病饮食
低盐低脂饮食
流质/半流质
素食
其他
其他特殊要求或说明
____________
请上传近期相关检查报告
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证（正反面）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/就诊卡扫描件
【选择文件】(5MB以内)
申请人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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