2026年慢病备案表

为完善您的健康档案,请根据实际情况填写以下慢病备案信息,所有信息将严格保密。
患者姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次备案的主要慢性病种是?
高血压
2型糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中
恶性肿瘤
其他
该慢性病首次确诊时间
日期    ____________
确诊医院名称
    ____________
目前是否正在接受规律治疗?
是,正在规律治疗
否,未接受治疗
偶尔治疗
您目前正在使用哪些治疗方式?(可多选)
口服药物
胰岛素注射
生活方式干预(饮食/运动)
物理治疗
中医治疗
其他
请列出您目前正在服用的主要药物名称(可多药名,用逗号隔开)
    ____________
近一个月内,您的病情控制情况如何?
稳定
基本稳定
不稳定
明显加重
近一年内,是否因此慢性病住院治疗?
若曾住院,请填写最近一次住院的出院日期
日期    ____________
您是否有此慢性病的家族史?
是(直系亲属)
是(旁系亲属)
不清楚
您目前有哪些常见伴随症状?(可多选)
头晕/头痛
胸闷/心悸
视力模糊
肢体麻木
呼吸困难
疲劳乏力
无特殊不适
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您的身高(厘米,如:175)
    ____________
您的体重(公斤,如:65)
    ____________
您是否了解本地区的慢病管理政策与报销流程?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您是否愿意加入社区/医院的慢病管理随访计划?
非常愿意
可以考虑
暂时不需要
不愿意
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传最近一次的相关检查报告(如化验单、影像报告等)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的健康状况或诉求
    ____________

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