2026年大病备案表
为完善大病备案管理，请根据实际情况填写以下信息，以便我们为您提供相应的服务与支持。
患者姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
工作单位
____________
是否参加基本医疗保险
是
否
医保卡号
____________
是否参加商业医疗保险
是
否
商业保险单号
____________
本次申报大病名称
____________
确诊日期
日期 ____________
确诊医院级别
社区卫生服务中心
一级医院
二级医院
三级医院
其他
确诊医院名称
____________
主治医师姓名
____________
主治医师联系方式
____________
主要症状表现（可多选）
持续发热
剧烈疼痛
体重明显下降
呼吸困难
其他
其他症状描述
____________
目前治疗阶段
初步诊断
住院治疗
门诊治疗
康复期
维持治疗
预计治疗结束日期
日期 ____________
年度预计治疗总费用（元）
____________
已自付医疗费用（元）
____________
是否有其他慢性病史
是
否
请说明其他慢性病史
____________
是否有家族遗传病史
是
否
请说明家族遗传病史
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
____________
请上传确诊病历或诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关医疗费用票据
【选择文件】(5MB以内)
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