您本次申请救助所患疾病的类型是？
恶性肿瘤
重大器官移植
终末期肾病（尿毒症）
急性心肌梗塞
脑中风后遗症
冠状动脉搭桥术
严重烧伤
其他重大疾病
目前治疗阶段是？
初诊/待治疗
正在住院治疗
术后恢复期
定期化疗/放疗
维持治疗/长期服药
康复观察期
截至目前，个人自付医疗费用总额约为？
5万元以下
5-10万元
10-20万元
20-50万元
50万元以上
您的医疗保障类型是？（可多选）
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公务员医疗补助
企业补充医疗保险
商业健康保险
无任何医疗保险
家庭主要经济来源是？
工资薪金
务农收入
个体经营
养老金/退休金
子女赡养
社会救助/低保
其他
家庭年总收入约为？
3万元以下
3-5万元
5-10万元
10-20万元
20万元以上
家庭年总支出（不含医疗）约为？
2万元以下
2-5万元
5-10万元
10万元以上
除本次申请疾病外，家庭中是否有其他成员患有重大疾病或残疾？
请简述您的病情对家庭生活造成的主要影响（如经济压力、工作能力、子女教育等）
请上传近一年的医疗费用结算单/发票（可多张合并为一个文件上传）