2026年医保补缴申报表
您好！请根据您的实际情况，填写2026年度基本医疗保险补缴申报信息。本表用于核定您的补缴金额与权益，请确保所填信息真实、准确、完整。
申报人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
社会保障卡号
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本人联系电话
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参保人员类别
在职职工
灵活就业人员
城乡居民
退休人员
其他
本次申报的补缴类型
中断补缴
基数调整补缴
新参保补缴
其他原因补缴
本次补缴的起始年月
日期 ____________
本次补缴的截止年月
日期 ____________
您需要补缴的医保种类
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他补充医疗保险
补缴月数（根据起止年月自动计算，请核对）
____________
补缴基数核定方式
按上年度本市职工月平均工资
按本人当前实际工资
按最低缴费基数
按核定标准
月补缴基数（元）
____________
缴费比例选择（如适用）
单位缴费比例 + 个人缴费比例
个人全额缴费比例
单位应缴金额（元）
____________
个人应缴金额（元）
____________
本次补缴总金额（元）
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补缴原因说明
单位原因漏缴
个人原因中断
政策允许的追溯补缴
基数申报错误
其他
补缴原因详细描述（请简要说明）
____________
您是否了解补缴期间发生的医疗费用不予报销的政策？
是，已了解
否，需要进一步解释
本次补缴款项的支付方式
个人一次性支付
单位代扣代缴
分期支付
其他
预计支付日期
日期 ____________
联系地址（用于寄送相关通知）
省份
城市
区/县
详细地址
电子邮箱
____________
您是否需要邮寄纸质缴费凭证？
是
否
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如离职证明、工资流水等，如无可不上传）
【选择文件】(5MB以内)
申报人电子签名（或手写签名后上传）
请在此处签名
申报日期
日期 ____________
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