2026年养老服务申请表

欢迎填写2026年养老服务申请表,本表旨在了解您的个人情况与服务需求,以便为您匹配合适的养老服务。请如实填写。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
目前主要居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
其他
是否有子女
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
子女
配偶
亲友
其他
您目前的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄
社会救助
其他
您是否患有需要长期服药的慢性疾病
您需要哪些类型的养老服务(可多选)
生活照料(如助餐、助浴)
医疗康复护理
精神慰藉与陪伴
日间托管
居家适老化改造
紧急呼叫与救援
其他
您倾向于选择哪种服务形式
居家养老(服务上门)
社区日间照料
机构长期入住
请评估您目前的行动能力(1为完全不能自理,5为完全自理)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评估您目前的生活自理能力(1为完全不能自理,5为完全自理)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请简述您的健康状况(如高血压、糖尿病等)或特殊护理需求
    ____________
您是否有固定的用药需求
如有固定用药,请列出药品名称
    ____________
您是否有固定的就医医院或医生
如有,请说明医院或医生名称
    ____________
您有哪些兴趣爱好(可多选)
阅读
书法/绘画
棋牌
园艺
唱歌/跳舞
体育锻炼
其他
您对养老服务有哪些特别的期望或要求?
    ____________
您是否已了解并同意相关服务费用标准
申请人签名(承诺所填信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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