2026年度医保补缴信息收集表

尊敬的参保人,您好!为顺利完成2026年度医保补缴工作,请根据您的实际情况填写以下信息。本表所收集信息将严格保密,仅用于医保业务办理。
姓名
    ____________
性别
公民身份号码
    ____________
联系电话
    ____________
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您需要补缴的医保类型是?
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
补缴原因属于以下哪种情况?
新参保登记
中断缴费后恢复
缴费基数调整补差
其他原因
请选择您需要开始补缴的起始月份(例如:2026-01)
日期    ____________
请选择您需要补缴的截止月份(例如:2026-12)
日期    ____________
您希望选择的补缴方式?
一次性全额补缴
分期补缴(请说明期数)
若选择分期补缴,请说明您计划分几期完成?(例如:3期)
    ____________
您是否了解本次补缴对应的具体政策及金额?
是,已详细了解
否,需要工作人员解释
您主要通过何种渠道了解补缴信息?
社区/街道通知
医保局官网/公众号
单位人事部门
亲友告知
其他
您的医保参保地(所属统筹区,例如:XX市XX区)
    ____________
您的个人医保编号(社保卡号)
    ____________
本次补缴涉及的费用,您计划如何支付?
个人账户余额支付
银行代扣
线上支付(微信/支付宝)
线下柜台支付
用于扣款的银行卡开户行及卡号(若选择银行代扣)
    ____________
您是否属于就业困难人员、低保对象等享受政府缴费补贴的特殊群体?
您是否已办理并激活社会保障卡(医保卡)?
是,已激活
是,未激活
否,尚未办理
您是否授权医保经办机构通过短信或电话联系您,告知补缴进度及结果?
是,同意
否,不同意
您常用的电子邮箱地址(用于接收电子票据或通知)
    ____________
您对线上办理医保补缴业务的体验有何评价?
非常方便
比较方便
一般
不太方便
从未使用过
您希望通过哪些方式获取更详细的医保政策解读?(可多选)
线下宣讲会
线上直播课
官方图文推送
电话一对一咨询
社区宣传栏
对于本次医保补缴工作,您还有哪些疑问或建议?
    ____________
请上传身份证正反面照片(用于信息核对)
【选择文件】(5MB以内)
请上传可证明补缴原因的相关材料(如中断缴费证明、参保证明等,如有请上传)
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实、准确、完整,并同意用于办理2026年度医保补缴相关业务。
请在此处签名

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