欢迎填写2026年居家养老申请表，我们将根据您提供的信息为您提供更精准的服务支持。请确保所填信息真实、完整。
您目前主要有哪些健康问题？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎/骨质疏松
视力/听力障碍
认知障碍（如阿尔茨海默症）
行动不便
其他慢性病
无
您目前的生活自理能力如何？
完全自理
部分需要协助（如做饭、清洁）
大部分需要协助（如洗澡、穿衣）
完全不能自理
您希望申请哪些居家养老服务？（可多选）
助餐服务（送餐上门）
助洁服务（家庭清洁）
助浴服务
康复护理
日间照料
精神慰藉（陪伴聊天）
紧急呼叫设备安装
适老化改造评估
其他
您目前的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴/低保
个人积蓄
其他
是否拥有医疗保险？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
无
您对居家养老服务时间有何偏好？（如：上午、下午、周末等）