欢迎您填写本申请表，我们将根据您提供的信息，为您提供最匹配的养老服务方案。请如实、完整地填写。
目前生活自理能力如何？
完全自理
部分自理（需少量帮助）
基本不能自理（需大量帮助）
完全不能自理（完全依赖）
您患有以下哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
关节炎
认知障碍（如阿尔茨海默症）
呼吸系统疾病
其他
您的经济来源主要是什么？
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴/低保
其他
您对餐饮有无特殊要求？
无
素食
低盐低脂
糖尿病餐
软食/流食
其他特殊要求
您希望机构提供哪些娱乐或活动？（可多选）
棋牌
书画
唱歌/戏曲
手工
健身/康复训练
读书看报
团体出游
其他
您通过何种渠道了解本机构？
亲友推荐
社区宣传
网络搜索
广告（报纸/电视）
政府/街道介绍
其他