2026年居家申请收集表
您好！本表旨在收集2026年居家申请的相关信息，以便为您提供更精准的服务。请根据您的实际情况填写。
申请人姓名
____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住房屋性质
自有产权
租赁
借住
单位宿舍
其他
申请居家类型
长期居家
临时居家
居家康复
居家办公
其他
预计居家开始日期
日期 ____________
预计居家结束日期（如适用）
日期 ____________
申请居家原因简述
____________
居家期间主要活动
远程办公
在线学习
日常起居
康复休养
照顾家人
其他
是否有特殊照护需求
是
否
特殊照护需求说明（如有）
____________
是否需要社区/物业协助
是
否
希望获得的协助类型
物资代购
垃圾清运
日常巡查
医疗协助联系
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
紧急联系人与您的关系
配偶
子女
父母
朋友
同事
其他
家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭常住成员情况
未成年人
老年人（60岁以上）
孕妇
慢性病患者
残疾人
无以上情况
主要生活物资采购方式
线上平台
社区团购
自行外出
亲友代购
其他
常用线上购物平台账号/昵称（如适用）
____________
是否有固定宠物
是
否
宠物种类与数量（如有）
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如医生证明、单位证明等）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
您对当前社区/物业服务满意度的评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
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