2026年度医疗保险年审申报表
尊敬的参保单位/个人，您好！为保障您2026年度的医疗保险权益，请根据实际情况如实填写本申报表。所有信息将用于年度参保资格审核与缴费基数核定，请务必准确填写。
申报主体类型
单位申报
个人申报（灵活就业人员）
个人申报（城乡居民）
单位名称/个人姓名
____________
统一社会信用代码/身份证号码
____________
本次申报是否为信息变更
是，信息有变更
否，仅年度确认
申报起始日期（年审生效日期）
日期 ____________
申报截止日期
日期 ____________
经办人/联系人姓名
____________
经办人/联系人联系电话
____________
联系电子邮箱
____________
参保状态
正常参保
暂停缴费
终止参保
新参保
参保人员类别
在职职工
退休人员
灵活就业人员
城乡居民
医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他补充医疗保险
2025年度月平均工资/收入（元）
____________
2026年度缴费基数是否沿用上年度
是，沿用上年度基数
否，申请调整基数
申请调整的2026年度月缴费基数（元）
____________
是否申请缴费比例调整
是
否
申请调整的缴费比例（单位/个人分别说明）
____________
是否参加大病医疗保险
是
否
是否参加长期护理保险
是
否
本年度需同步申报或确认的关联事项
生育保险
工伤保险
社保卡信息同步
医保个人账户家庭共济
异地就医备案
门诊慢特病资格认定
是否存在跨统筹区转移接续情况
是，需办理转入
是，需办理转出
否
转移接续相关说明（如涉及）
____________
缴费方式
委托银行代扣
线上支付
柜台缴费
单位统一代缴
扣款银行账户信息（户名/账号/开户行）
____________
是否申请缴费减免或补贴
是（如低保、残疾等）
否
申请减免或补贴的类型及证明文件编号
____________
请上传相关证明材料（如：基数调整说明、减免证明、转移凭证等）
【选择文件】(5MB以内)
申报人/单位负责人电子签名
请在此处签名
申报日期
日期 ____________
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