2026年度城乡特困人员救助供养申请信息收集表
您好！为准确评估您的基本情况，以便及时为您提供特困人员救助供养服务，请您如实、完整地填写以下信息。所有信息将依法严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
户籍性质
城镇
农村
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
是否有子女
是
否
子女是否具备赡养能力
是
否
不适用
是否持有《中华人民共和国残疾人证》
是
否
残疾等级
一级
二级
三级
四级
不适用
是否患有重大疾病或长期慢性病
是
否
如选“是”，请简要说明主要疾病名称
____________
当前生活自理能力状况
具备生活自理能力
部分丧失生活自理能力
完全丧失生活自理能力
主要生活来源
无生活来源
亲友接济
最低生活保障金
其他
如选“其他”，请具体说明
____________
是否享受最低生活保障
是
否
是否享受其他社会救助（如临时救助、医疗救助等）
是
否
如选“是”，请具体说明救助类型
____________
是否拥有自有产权住房
是，自有
是，租赁
否，借住亲友家
否，居无定所
住房安全状况
安全
一般
危房
主要照料人姓名（如无，请填“无”）
____________
主要照料人联系电话
____________
与主要照料人关系
____________
主要照料人是否愿意继续承担照料责任
愿意
不愿意
不适用
您希望获得哪种类型的救助供养服务
分散供养（在家）
集中供养（入住机构）
均可
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
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