2026年医疗执业许可申请表

本表用于申请2026年医疗执业许可。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，并用于许可审核。请确保信息准确无误。
申请机构全称
    ____________
统一社会信用代码
    ____________
机构注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
机构实际执业地址
省份
城市
区/县
详细地址
机构所有制形式
公立
民营
中外合资
其他
机构类别
医院
门诊部
诊所
社区卫生服务中心
其他
拟申请的诊疗科目（请按主要科目填写）
    ____________
法定代表人姓名
    ____________
法定代表人联系电话
    ____________
主要负责人（院长/主任）姓名
    ____________
主要负责人执业医师资格证书编号
    ____________
主要负责人职称
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
其他
医疗机构执业许可证现有编号（如为延续申请）
    ____________
现有执业许可证有效期至
日期    ____________
本次申请涉及的事项
新设置
变更登记
校验
延续
增加诊疗科目
减少诊疗科目
变更执业地点
变更主要负责人
机构核定床位数（如无，请填“0”）
    ____________
机构现有卫生技术人员总数
    ____________
其中：执业医师人数
    ____________
其中：注册护士人数
    ____________
污水处理设施是否符合要求
是，已验收合格
是，正在建设中
否
不适用
医疗废物处置是否与有资质单位签订合同
是
否
正在办理中
请上传医疗机构用房产权证明或租赁合同
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗机构建筑设计平面图
【选择文件】(5MB以内)
请上传所有卫生技术人员名录及资格证书复印件（可打包上传）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗机构规章制度目录
【选择文件】(5MB以内)
是否承诺所提交的所有材料真实、合法、有效？
是，我承诺
否
申请联系人
    ____________
联系人手机号码
    ____________
联系人电子邮箱
    ____________
申请日期
日期    ____________
法定代表人/申请人电子签名
请在此处签名

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