2026年医疗申请收集表

欢迎填写本医疗申请收集表,我们将根据您提供的信息进行初步评估。请确保所填信息真实、准确。
申请人姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为首次申请此项医疗服务?
您目前的医保类型是?
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
暂无医保
本次申请的主要病症或健康问题描述
    ____________
症状首次出现的大致时间
日期    ____________
您目前有哪些伴随症状?(可多选)
发热
疼痛
乏力
咳嗽
头晕
恶心/呕吐
其他
症状的严重程度如何?
轻度(不影响日常生活)
中度(部分影响日常生活)
重度(严重影响日常生活)
危重(需紧急医疗干预)
您是否已就此次健康问题进行过就诊?
是,已就诊
否,尚未就诊
若已就诊,请填写最近一次就诊的医院名称
    ____________
若已就诊,请填写最近一次就诊的日期
日期    ____________
若已就诊,请填写医生给出的初步诊断或建议
    ____________
您是否有药物过敏史?
不确定
若有药物过敏史,请具体说明过敏药物
    ____________
您是否有慢性病史(如高血压、糖尿病等)?
若有慢性病史,请具体说明
    ____________
您是否有手术史?
若有手术史,请简述手术名称及时间
    ____________
您是否有家族遗传病史?
不清楚
若有家族遗传病史,请具体说明
    ____________
您目前是否正在服用任何药物?
若正在服药,请列出药物名称及用法用量
    ____________
您希望获得哪方面的医疗服务或支持?(如专家咨询、检查安排、治疗方案评估等)
    ____________
请评估您对自身健康状况的担忧程度(1为完全不担忧,5为非常担忧)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要补充说明的健康信息或特殊情况
    ____________
请上传相关的病历、检查报告或影像资料(如有)
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

32题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建