2026年药品经营许可申请表

本表用于申请2026年药品经营许可,请根据您的实际情况如实填写。所有信息将用于许可审批,请确保准确无误。
申请单位全称
    ____________
经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
企业性质
有限责任公司
股份有限公司
个人独资企业
合伙企业
其他
法定代表人姓名
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统一社会信用代码
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企业负责人姓名及联系电话
    ____________
质量负责人姓名、职称及联系电话
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拟申请的经营范围
处方药与非处方药
非处方药(甲类、乙类)
中药材
中药饮片
中成药
化学药制剂
抗生素制剂
生化药品
生物制品
特殊管理药品(需单独申请)
医疗器械(需注明类别)
其他
经营场所条件(可多选)
与经营规模相适应的营业场所
符合GSP要求的仓库
独立的验收、待验、退货区域
符合要求的冷藏、冷冻设备
符合要求的温湿度监测与调控设备
防虫、防鼠、防尘、防潮设施
其他
是否配备计算机管理系统
是,已实现药品进、销、存全过程管理
是,但功能待完善
否,计划在许可获批后配置
主要管理人员(企业负责人、质量负责人、采购、验收、养护等)姓名及资质
    ____________
质量管理制度文件是否已建立
是,已制定全套文件
部分已制定,正在完善
否,计划在许可获批后制定
上传《营业执照》副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
上传经营场所及仓库的产权或使用权证明文件
【选择文件】(5MB以内)
上传经营场所及仓库的平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
上传主要管理人员学历、职称及岗位培训证明文件
【选择文件】(5MB以内)
近三年内,企业或法定代表人是否有违法违规记录
有(请在下栏说明)
如有违法违规记录,请简要说明
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是否已建立药品不良反应/事件报告制度
是否承诺遵守《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规
是,完全承诺
申请单位联系人
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联系人电话
    ____________
联系人电子邮箱
    ____________
申请日期
日期    ____________
法定代表人(或企业负责人)签名
请在此处签名

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