2026年许可年审申报表

请根据您持有的许可情况，如实填写本申报表，以便进行年度审查。

申报单位/个人名称

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统一社会信用代码/身份证号

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许可证书编号

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许可类型

经营许可

生产许可

安全许可

卫生许可

其他许可

许可有效期起始日

日期 ____________

许可有效期截止日

日期 ____________

本年度是否发生过许可事项变更？

是

否

如发生变更，请简述变更内容

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本年度是否受到过相关行政处罚？

是

否

如受到处罚，请简述处罚事由及结果

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本年度是否发生安全事故或重大投诉？

是

否

如发生，请简述事件概况及处理结果

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主要经营/生产地址是否与许可登记地址一致？

是

否

当前实际经营/生产地址

省份

城市

区/县

详细地址

本年度主要经营/生产活动概述

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是否按要求建立了相关管理制度和记录台账？

是

否

请上传本年度自查报告

【选择文件】(5MB以内)

请上传许可证书副本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传法定代表人/负责人身份证复印件

【选择文件】(5MB以内)

申报联系人姓名

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申报联系人电话

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申报联系人电子邮箱

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申报日期

日期 ____________

是否承诺以上所填信息及所附材料真实、准确、完整？

是

申报人/单位负责人电子签名

请在此处签名

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