2026年死亡证明开具申请表
本表用于收集逝者信息以办理死亡证明。请根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
逝者姓名
____________
逝者性别
男
女
逝者出生日期
日期 ____________
逝者死亡日期
日期 ____________
逝者死亡时间（精确到分钟）
时 ____________
分 ____________
死亡地点类型
医疗机构
家中
养老机构
公共场所
其他
详细死亡地点（如在家中或公共场所）
省份
城市
区/县
详细地址
死亡原因是否明确
是，有明确医学诊断
否，需进一步调查
直接导致死亡的疾病或情况（如已知）
____________
生前主要病史（如高血压、糖尿病等）
____________
是否进行过尸检
是
否
申请人姓名（与逝者关系）
____________
申请人联系电话
____________
申请人现住址
省份
城市
区/县
详细地址
申请人与逝者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
单位/机构负责人
其他
逝者婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
逝者身份证号码
____________
逝者户籍所在地
____________
逝者民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
壮族
其他
逝者文化程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
逝者生前职业
____________
逝者生前工作单位性质
国家机关
事业单位
企业单位
个体经营
务农
无业/退休
其他
逝者生前工作单位名称
____________
是否已通知殡仪馆
是
否
拟前往的殡仪馆名称
____________
请上传逝者身份证（正反面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证（正反面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传关系证明（如户口本、结婚证等）
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名（确认所填信息真实）
请在此处签名
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