2026年残疾申请收集表

本表用于收集2026年度残疾申请相关信息，请申请人根据自身情况如实、完整填写，以便相关部门进行审核与评估。

申请人姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

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户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

就业状况

在业

无业

退休

学生

其他

主要生活来源

工资收入

经营收入

养老金

亲友资助

社会救助

其他

本次申请残疾评定的主要类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

致残时间

日期 ____________

致残原因

疾病

意外伤害

先天

其他

请简要描述主要功能障碍及对生活的影响

____________

是否持有其他相关医疗证明或残疾证件

是，有残疾证

是，有医院诊断证明

否，无相关证明

请上传身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传近期免冠证件照

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关病历、诊断证明或检查报告

【选择文件】(5MB以内)

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

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与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

是否申请康复辅助器具适配

是

否

如申请康复辅助器具，请选择所需类型（可多选）

轮椅

助行器/拐杖

助听器

假肢/矫形器

生活自助具

其他

是否申请康复服务

是

否

如申请康复服务，请选择所需服务类型（可多选）

康复训练

心理疏导

职业康复

社会适应

其他

其他需要说明的情况或特殊需求

____________

申请人签名（确认所填信息真实有效）

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

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