您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您目前的生活状态是？
与子女同住
与配偶/伴侣同住
独居
在养老机构居住
其他
您平均每月使用社区老年活动中心（如棋牌室、阅览室）的频率是？
您平均每月使用上门养老服务（如助浴、保洁、护理）的频率是？
您主要通过哪些渠道获取养老服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
子女/家人告知
朋友/邻居推荐
互联网/手机APP
电视/广播
从未主动了解
您平均每月使用智能养老设备（如紧急呼叫器、健康监测手环）的频率是？
从未使用
偶尔使用（每月几次）
经常使用（每周几次）
每天使用
您平均每月参与社区组织的健康讲座或体检活动的频率是？
您平均每月使用公共交通“老年卡”等优惠出行服务的频率是？
不适用/无此类卡
1-4次
5-9次
10次及以上
您对目前居住地周边（步行15分钟内）养老设施的便利性满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前阻碍您更频繁使用养老服务的主要因素有哪些？（可多选）
不了解有哪些服务
服务点距离太远
费用过高
服务质量不理想
操作流程太复杂
没有需要/身体尚可
其他
您未来一年内，计划增加使用哪类养老服务的频率？
文体娱乐活动
餐饮服务
居家上门服务
健康管理服务
智能设备
暂无计划
您有多大意愿向身边的亲友推荐您使用过的某项养老服务或设施？（0-10分，0分完全不愿，10分非常愿意）
对于完善本地的养老服务，您还有哪些具体的意见或建议？