您的身份是？
活动参与者（老年人本人）
活动参与者的家属
活动组织/服务人员
其他
您参与/关注本次活动的频率是？
首次参与
偶尔参与（每月1-2次）
经常参与（每周1次或更多）
仅作为观察/工作人员
总体而言，您有多大意愿向其他有需要的老年人或家属推荐此类活动？（0-10分，0分=完全不愿意，10分=非常愿意）
请您对本次活动的组织安排（如时间、地点、流程）进行评分（1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对活动内容与您个人需求的匹配程度进行评分（1-5分，1分=完全不匹配，5分=非常匹配）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次活动主要满足了您或您家人的哪些核心需求？（可多选）
社交陪伴与情感交流
健康知识与疾病预防
兴趣爱好培养与休闲娱乐
安全与紧急救助知识
日常生活技能支持（如智能设备使用）
政策与福利信息咨询
其他
您认为活动在满足“社交陪伴与情感交流”需求方面的效果如何？
效果显著，极大缓解了孤独感
效果较好，提供了交流机会
效果一般，交流深度有限
效果不明显
不涉及此项需求
您认为活动在提升“健康管理与疾病预防”意识方面的效果如何？
效果显著，学到了实用知识
效果较好，有一定帮助
效果一般，内容较为基础
效果不明显
不涉及此项需求
活动对您（或您家人）的日常生活（如心情、作息、自理能力）产生了怎样的影响？
有非常积极的影响
有比较积极的影响
影响一般
几乎没有影响
说不清楚
您最喜欢本次活动的哪些环节或内容？（可多选）
互动游戏/破冰环节
专家讲座/知识分享
手工/文艺等兴趣活动
自由交流/茶话会时间
运动保健/康复练习
其他
您认为本次活动的工作人员/志愿者的服务态度和专业性如何？
非常专业，态度热情
比较专业，态度良好
一般
有待提高
未接触
与您参加过的其他类似活动相比，本次活动整体水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
未参加过其他活动
请您对本次活动的场地设施与环境舒适度进行评分（1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
通过本次活动，您是否对养老相关服务或资源有了新的了解或认识？
是的，了解了很多新信息
有一些新的了解
了解的信息以前都知道
没有获得新信息
不关心此类信息
您希望未来增加哪些类型的活动或服务？（可多选）
户外郊游/亲近自然
智能手机/电脑使用培训
老年金融防诈骗讲座
慢性病自我管理小组
代际交流活动（与青少年互动）
法律咨询与援助
更多文化艺术类活动（如书法、戏曲）
其他
您未来继续参与此类活动的意愿如何？
非常愿意，会持续关注和参与
比较愿意，有时间就会参加
视活动具体内容而定
不太愿意
完全不愿意
您认为此类活动最合适的举办频率是？
每周一次
每两周一次
每月一次
每季度一次
不定期举办
对于改进未来的养老需求活动，您最重要的一个建议是什么？
您认为本次活动最成功的一点或最让您印象深刻的是什么？
您主要通过何种渠道获知本次活动信息？
社区/街道通知
养老机构/服务中心告知
亲友推荐
微信公众号/网络
宣传单/海报
其他
请您对本次活动的信息宣传与通知工作（及时性、清晰度）进行评分（1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
家属（代填）
工作人员（代填）