您目前所处的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
我是照顾者/家属（非本人填写）
您目前的居住状态是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
您通常通过哪些主要渠道了解医疗健康信息？（可多选）
社区/街道宣传栏/活动
电视/广播
子女/家人告知
社区卫生服务中心/站
医院医生/护士
互联网（如微信、新闻App）
朋友/邻居介绍
宣传手册/单页
其他
当您感觉身体不适时，首先会考虑通过哪种方式寻求医疗服务？
直接去大医院（三甲/二甲）
先去社区卫生服务中心
电话咨询子女/家人
使用互联网在线问诊
去附近的药店咨询
先观察，严重了再去医院
其他
总体而言，您对当前获取所需医疗服务的便利程度（包括距离、挂号、流程等）打几分？（0-10分，0表示极不方便，10表示非常方便）
在前往医疗机构就诊时，您遇到过哪些困难？（可多选）
交通不便
线上挂号操作复杂
不清楚该去哪个科室
医院内部指引不清晰
排队等候时间过长
与医生沟通时间短
费用较高
没有遇到明显困难
其他
您或家人是否使用过家庭医生签约服务？
是，已签约并经常咨询
是，已签约但很少联系
听说过，但未签约
没听说过
如果使用过，您对家庭医生服务的满意度如何？（1-5星，1星为非常不满意，5星为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区或养老机构提供哪些医疗相关服务？（可多选）
定期健康讲座
慢性病管理指导
上门基础医疗服务（测血压、血糖等）
康复训练指导
用药指导与提醒
心理健康咨询
紧急呼叫与救助
陪同就医
其他
您对互联网医院、在线问诊等新型医疗模式的了解和使用情况是？
经常使用，很熟悉
偶尔使用，基本了解
听说过，但没用过
完全没听说过
阻碍您使用互联网医疗服务的因素有哪些？（可多选）
不会操作智能手机/电脑
担心网络信息安全
觉得不如面对面看病可靠
不知道有哪些正规平台
网络信号不好
没有阻碍，愿意尝试
其他
您是否了解或使用过政府的长期护理保险或相关养老医疗补贴政策？
了解并使用过
了解但未使用
听说过，不太清楚
完全不了解
您认为在获取养老医疗资源方面，最迫切需要改善或增加的是什么？（例如：增加社区医疗点、简化报销流程、提供更多上门服务等）
您主要通过哪种方式前往医疗机构？
步行
自行车/电动车
公交车/地铁
出租车/网约车
家人接送
社区/机构安排的车辆
其他
您对目前居住地附近（如3公里内）医疗资源的丰富程度（医院、诊所、药房数量）是否满意？（1-5星，1星为非常不满意，5星为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前主要患有或需要管理的慢性疾病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病
视力/听力障碍
无
其他
对于慢性病的日常管理（如定期复查、取药、监测指标），您觉得方便吗？
在医疗费用支付（医保报销、自费等）方面，您有什么困惑或建议？
您是否愿意参加由社区组织的、针对老年人的定期健康筛查活动？
您希望以何种形式接收医疗健康提醒或通知？（可多选）
手机短信
微信消息
社区工作人员电话
纸质通知单
子女转告
不需要
其他
您的最高教育程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
您目前的月平均收入（包括退休金等）大致范围是？
3000元以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
不便透露