您本次接受的是哪一类医疗服务？
线上问诊/咨询
门诊诊疗
住院治疗
体检服务
康复/理疗
药品/器械购买
健康管理/慢病管理
其他
您是通过什么渠道了解到并使用本项服务的？
朋友/家人推荐
线上平台（如APP、小程序）
搜索引擎
线下广告/宣传
医生/医疗机构转介
其他
请您对本次服务的整体满意度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向您的亲友推荐我们的医疗服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您对就医环境（如整洁度、安静度、隐私保护）的评价是？
医护人员（医生/护士）的服务态度如何？
非常亲切、有耐心
比较亲切、有耐心
一般
比较冷淡、不耐烦
非常冷淡、不耐烦
医护人员与您沟通病情、治疗方案及注意事项时，是否清晰、易懂？
非常清晰、易懂
比较清晰、易懂
一般
比较模糊、难懂
非常模糊、难懂
您对诊疗/检查/操作过程的专业性和规范性评价如何？
非常专业、规范
比较专业、规范
一般
不太专业、规范
非常不专业、不规范
您对本次服务所花费时间的感受是？
等待及诊疗时间非常合理
等待及诊疗时间比较合理
一般
等待时间过长或诊疗时间过短
等待时间及诊疗时间均不合理
您对药品/器械/治疗费用的透明度和合理性评价如何？
非常透明、合理
比较透明、合理
一般
不太透明、不太合理
非常不透明、不合理
您认为我们在哪些方面做得比较好？（可多选）
服务态度
专业能力
沟通解释
环境设施
流程效率
费用透明
隐私保护
后续关怀
您认为我们最需要改进的方面是？（可多选）
缩短预约/等待时间
改善服务态度
提升沟通清晰度
优化诊疗流程
改善就医环境
提高费用透明度
加强后续跟踪服务
提升线上平台功能
请写下您对我们服务最满意的一点或一位值得表扬的医护人员（可选）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本次接受服务的城市是？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线/二线城市
三线及以下城市