您的年龄属于以下哪个区间?
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前居住的房屋类型是?
独栋住宅
公寓/商品房
老旧小区/单位宿舍
保障性住房
其他
您目前是否患有需要长期关注或管理的慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)?
您家中是否有需要特殊照护的成员(如行动不便的老年人、残障人士、术后康复者等)?
请对您居住小区的整体环境(如绿化、卫生、噪音)进行评分。(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家中的室内空气质量(如通风、有无异味、潮湿情况)进行评分。(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家中的采光与照明条件进行评分。(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家中的室内温湿度舒适度(冬暖夏凉)进行评分。(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您家中是否配备了必要的医疗健康辅助设施(如扶手、防滑垫、紧急呼叫按钮、轮椅通道等)?
您认为您居住的小区/社区在哪些方面对医疗健康用户不够友好?(可多选)
无障碍设施不足
缺少社区医疗服务点
缺少适合的健身/康复活动空间
紧急救援响应慢
邻里关怀与互助氛围弱
其他
没有不友好的方面
您从家前往最近的社区卫生服务中心/诊所的便利程度如何?(1分非常不便,5分非常便利)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您从家前往最近的大型综合医院的便利程度如何?(1分非常不便,5分非常便利)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解或使用过社区提供的健康管理服务(如健康讲座、慢病随访、家庭医生签约等)?
您最希望社区或物业提供哪些与健康相关的支持服务?(可多选)
定期健康义诊
上门医疗服务(如换药、护理)
健康知识讲座与咨询
组织适合的文体康复活动
建立邻里健康互助小组
提供紧急医疗援助指引
其他
您对家中卫生间(浴室)的安全性与便利性(如防滑、空间、设施)满意度如何?(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对家中厨房的安全性与便利性(如操作台高度、储物易取性)满意度如何?(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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在您遇到突发健康问题时,您认为从家中获得外界帮助(如呼叫家人、邻居、物业或120)的难易程度如何?
为了提升居住环境的健康友好度,您个人已经采取或打算采取哪些措施?(可多选)
购置空气净化器/净水器
加装安全扶手/防滑设施
调整家具布局以方便活动
使用智能健康监测设备
与邻居建立互助联系
暂时没有计划
其他
综合考虑所有因素,您对当前居住环境满足您个人或家庭健康需求的总体满意度如何?(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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基于您目前的居住体验,您有多大意愿向与您有类似健康需求的亲友推荐您所居住的小区/社区?(0分完全不愿意,10分非常愿意)
对于打造一个更健康、更安全、更友好的居住环境,您还有哪些具体的意见或建议?