您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的主要居住类型是？
普通商品住宅
保障性住房/公租房
养老社区/机构
康复医院/护理院
其他
您目前是否需要因健康原因，接受长期或定期的医疗护理或康复服务？
是，需要长期护理
是，需要定期康复
否，目前不需要
综合考虑便利性、舒适度和安全性，您有多大可能向有类似健康需求的朋友推荐您目前的居住环境？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对您居住环境的室内空气质量（如通风、无异味）进行评分。（1分表示“非常差”，5分表示“非常好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您居住环境的室内光照与照明条件进行评分。（1分表示“非常差”，5分表示“非常好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您居住环境的室内噪音控制情况（如隔音效果）进行评分。（1分表示“非常差”，5分表示“非常好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您的居住环境中，以下哪些无障碍设施或设计是您认为重要且已具备的？
防滑地面
无障碍坡道/通道
卫生间扶手/安全抓杆
紧急呼叫按钮/拉绳
宽敞的门洞便于轮椅通过
低位开关/插座
以上均不具备
您对居住社区内（如小区、机构内）的户外活动空间（如花园、步道）的满意度如何？（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从您的住所前往最近医疗机构（如社区医院、诊所）的便利程度如何？
非常便利（步行15分钟内或交通极便捷）
比较便利
一般
不太便利
非常不便利
您认为当前居住环境在支持健康生活方面，最需要改进或加强的是哪些方面？
室内物理环境（采光、通风、温湿度）
安全与无障碍设施
社区绿化与活动空间
医疗服务可及性（距离、预约）
社区健康服务与活动（如健康讲座、体检）
邻里互助与社交氛围
其他
您是否能够方便地获得上门医疗、康复或护理服务（如有需要）？
非常方便，资源丰富
比较方便，但选择有限
不太方便，很难找到
从未尝试或不需要
您对社区提供的健康相关信息（如疾病预防、保健知识）的获取便利性与质量满意度如何？（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解或反馈对居住环境健康相关问题的意见？
物业/管理机构
社区居委会/村委会
家属/照护者
邻里之间
从未反馈过
总体而言，您对当前居住环境在满足您的健康与生活需求方面的综合满意度如何？（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于打造一个更利于医疗健康用户居住的友好环境，您最重要的建议或期望是什么？
未来，您是否考虑为了获得更好的健康支持而更换居住环境？
是，正在考虑或计划中
否，对现状满意
不确定，视情况而定