您是否经常感到孤独？
几乎每天
经常（每周几次）
有时（每月几次）
很少
从不
您目前的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
较好，偶尔醒来
一般，时好时坏
较差，经常失眠
很差，几乎无法入睡
在感到情绪低落时，您通常会通过哪些方式调节？（可多选）
与家人朋友聊天
看电视/听广播
散步/锻炼
培养兴趣爱好（如书法、园艺）
自己默默忍受
寻求社区/专业帮助
其他
您参与社区活动或集体娱乐（如广场舞、老年大学）的频率是？
您对自己处理日常事务（如购物、家务、看病）的能力有信心吗？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没信心
请用1-5分为您目前的身体健康状况打分（1分表示很差，5分表示很好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前最关心或担忧的事情是什么？（可多选）
身体健康
经济状况
子女生活
无人陪伴照料
社会变化太快
其他
您是否愿意向他人（如家人、朋友、社区工作者）倾诉自己的烦恼？
您希望社区或社会为改善老年人心理健康提供哪些具体的支持或服务？
总体而言，您觉得自己目前的生活有目标感和意义感吗？
您有多大可能性向身边处境相似的老年朋友推荐参与此类心理健康关怀活动？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）