您的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前主要的养老居住方式是？
居家养老（与家人同住）
居家养老（独居）
社区养老服务中心
养老机构（如养老院、护理院）
其他
总体而言，您对当前接受的养老服务质量满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐您正在使用的养老服务或机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
在日常生活中，您感到压力的主要来源有哪些？（可多选）
身体健康状况（如慢性病、行动不便）
经济负担（如医疗、护理费用）
日常生活自理困难
情感孤独，缺乏陪伴
与家人或照护者的关系
对未来的担忧和不确定性
居住环境不适应
社会活动参与度低
其他
在您感到压力时，通常如何应对？
自己默默承受
向家人倾诉
向朋友或邻居倾诉
寻求社区或机构工作人员帮助
参加兴趣活动转移注意力
其他
您认为当前的服务在满足您的医疗健康需求方面做得如何？（1分表示非常不足，5分表示非常充分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您每周参与社交或娱乐活动的频率大约是？
几乎每天
每周2-3次
每月几次
很少
几乎不参与
您希望养老服务机构在哪些方面提供更多支持？（可多选）
定期健康检查与医疗咨询
康复训练与理疗服务
营养膳食指导与配送
日常起居协助（如清洁、购物）
心理疏导与情感陪伴
组织文化娱乐、社交活动
提供紧急呼叫与安全保障
协助与家人的沟通联系
其他
您与主要照护者（家人、护工等）的沟通顺畅程度如何？
非常顺畅，能充分表达需求
比较顺畅，基本能满足需求
一般，有时存在误解
不太顺畅，沟通有困难
没有固定的主要照护者
您对目前居住环境的舒适度与安全性评价如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您获取关于养老政策、福利信息的主要渠道是？
电视、广播
报纸、杂志
家人、朋友告知
社区/机构宣传栏或工作人员
手机、互联网
很少关注
哪些因素会显著增加您的心理压力？（可多选）
身体状况突然变差
经济来源不稳定或减少
与家人发生矛盾
看到同龄朋友生病或离世
感到自己对社会不再有用
生活环境发生变动（如搬家）
其他
您对未来一年的生活，整体持怎样的心态？
积极乐观，充满期待
平和接受，顺其自然
有些担忧，但尽力面对
比较焦虑，感到不安
说不清楚
对于减轻您的压力、提升生活幸福感，您最迫切的一个愿望或建议是什么？