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入院标识

待入院

待入院SOS

特需

临床试验优先

网上门诊

已入院

流式

拟手术时间

日期 ____________

姓名

____________

性别

男

女

年龄

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主要诊断

肺疾病

食管疾病

纵隔疾病

胸壁疾病

其他疾病

备注

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开证人

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开入院证时间

日期 ____________

入院日期

日期 ____________

住院证（填写10个数字）

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联系电话1

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联系电话2

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上传入院证

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