消化道早癌筛查预登记表

享受优惠人员为:余杭街道40岁以上常住人口(户籍或居住登记,1986年12月31日及以前出生)


筛查总费用215元,优惠减免85元,个人需承担130元。


本次筛查仅包含现场血清学初筛(抽血),不涵盖胃肠镜等后续检查项目,所有费用均为自费,不可使用医保。

姓名
    ____________
性别
男
女
身份证号(1986年12月31日及以前出生)
    ____________
手机
    ____________
居住地址
    ____________

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