海上运动与心智锻炼营学员信息收集问卷

家长您好!欢迎填写本次青岛崂山六日五晚“向浪而行·向心生长”海上运动与心智锻炼营信息收集问卷。本次问卷所有收集信息仅用于营地安全管理、海上运动课程分级教学、个性化专注力心智训练、食宿住宿安排,全部信息严格保密,不作其他商业用途,请您根据孩子真实情况完整填写。

第一部分 学员基本信息
学员姓名
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学员性别
学员年龄
    ____________
学员在读年级
小学 1-3 年级
小学 4-6 年级
初中
高中
学员就读学校全称
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学员身份证号码
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是否需要接送
需要
请您填写到达时间车站车次,以及离开时间车站车次(格式示例:抵达——8月10日09:25,青岛北站G208;离开——8月16日16:40,青岛站D612)
不需要
学员身高 & 体重 & 鞋码(格式示例:142cm/35kg/39,匹配营服、桨板装备尺码)
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学员是否存在食物或药物过敏史
若有,请注明具体过敏原与反应程度
学员对海鲜饮食适应度
完全适应
部分忌口
不适应
学员有无特殊身体 / 既往疾病
哮喘/严重呼吸道过敏
癫痫
心脏相关疾病
中耳炎(近期)
皮肤疾病(破溃/感染)
其他疾病
学员平时运动频率
几乎不
每周1次
每周2-3次
每天
学员水性接受程度自评
惧怕碰水
仅敢浅滩玩耍
可独立水中浮水
擅长各类水上运动
学员是否会游泳
完全不会
基础(50 米以内)
中等(50-100米)
熟练(100 米及以上)
学员是否有晕船情况
偶有轻微
较严重
学员独立外出住宿经验
从未独自住宿
1-2 晚短期独立住宿
多次参加夏令营独立住宿
学员是否体验过桨板 / 帆船 / 皮划艇等海上项目
从未接触
体验 1-2 次
长期系统学习水上项目
第二部分 心智成长需求
孩子情绪特点
较稳定
易波动
敏感
易焦虑
孩子学习、生活现存主要痛点(多选)
上课分心
作业拖延
考试焦虑
人际冲突
睡眠问题
其他
最希望孩子在本次营期提升的能力(多选)
专注力
抗逆力(抗挫折)
团队协作
沟通表达
情绪调节
运动协调
其他
是否愿意孩子参与脑电智能专注力测评
愿意
需进一步了解
暂不愿
第三部分 家长信息及陪同意向
主对接家长姓名
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与学员关系
父亲
母亲
其他监护人
家长常用手机号
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紧急备用联系人 + 手机号码
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家庭常住详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否陪同孩子参加本次锻炼营
全程陪同,含独立营期间
仅参加首尾两日家长活动
孩子独立参营
陪同家长住宿需求 (注:如需住宿,住宿费用需另行结算)
与孩子同住标间
单独安排客房
自行解决住宿
陪同家长是否愿意体验桨板海上项目(注:参与体验费用需另行结算)
主动想要学习体验
请填写身高 & 体重 & 鞋码(格式示例:165cm/52kg/39,匹配营服、桨板装备尺码)
仅岸边旁观
完全不感兴趣
您对本次锻炼营还有哪些建议、期待,或需要主办方特别留意的情况请填写在下面
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