小学生心理健康筛查表
亲爱的同学，本问卷旨在了解你的近期感受和状态，所有信息将严格保密，请根据实际情况如实作答。
班级
1.1
1.2
2.1
2.2
3.1
3.2
4.1
4.2
5.1
5.2
6.1
6.2
姓名
____________
性别
男
女
年龄
5岁
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
家长联系电话
____________
容易莫名烦躁、发脾气
从未
偶尔
经常
总是
经常闷闷不乐、开心不起来
从未
偶尔
经常
总是
害怕独处、容易心慌紧张
从未
偶尔
经常
总是
容易自卑，觉得自己不如同学
从未
偶尔
经常
总是
爱哭、情绪波动大
从未
偶尔
经常
总是
抵触上学，早上不想起床去学校
从未
偶尔
经常
总是
一提写作业就烦躁抗拒
从未
偶尔
经常
总是
害怕考试、考前失眠焦虑
从未
偶尔
经常
总是
上课注意力很难集中
从未
偶尔
经常
总是
不愿意和同学玩耍、孤僻独处
从未
偶尔
经常
总是
害怕和老师沟通交流
从未
偶尔
经常
总是
自述被同学欺负、起外号
从未
偶尔
经常
总是
刻意回避某些同学、不想去班级
从未
偶尔
经常
总是
入睡困难、夜里频繁惊醒、做噩梦
从未
偶尔
经常
总是
无生病理由，经常头疼、肚子疼、恶心
从未
偶尔
经常
总是
食欲变差，不想吃饭
从未
偶尔
经常
总是
不愿和家长沟通心事
从未
偶尔
经常
总是
经常和父母顶嘴、争吵
从未
偶尔
经常
总是
害怕家长批评、犯错隐瞒
从未
偶尔
经常
总是
有自残、抠手、撞击自己等伤害行为
无
偶尔
频繁
提到不想活着、没意思等消极话语
无
偶尔
频繁
偷偷玩手机、熬夜沉迷短视频游戏
无
偶尔
频繁
孩子近期是否有明显反常行为？可简单填写
____________
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