RSI、GERD、GERD-HRQL
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
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手机
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过去1个月，是否有声嘶或发音障碍
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有持续清嗓
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有痰液过多或鼻涕倒流
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有吞咽食物、水或药片困难
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有饭后或躺下后咳嗽
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有呼吸困难或窒息发作
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有咳嗽
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有咽喉异物感
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去一个月，是否有烧心、胸痛、胃痛
A.无
B.极轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.非常严重
过去7天，您出现胸骨后烧灼感（烧心）的频率
A.无
B.1天/周
C.2-3天/周
D.4-7天/周
过去7天，您出现胃内容物反流的频率
A.无
B.1天/周
C.2-3天/周
D.4-7天/周
过去7天，您出现上腹部中央疼痛的频率
A.无
B.1天/周
C.2-3天/周
D.4-7天/周
过去7天，您出现恶心的频率
A.无
B.1天/周
C.2-3天/周
D.4-7天/周
过去7天，您出现因烧心和（或）反流难以获得良好夜间睡眠的频率
A.无
B.1天/周
C.2-3天/周
D.4-7天/周
过去7天，您出现除医师告知的药物外，还需额外服用其他药物来缓解烧心或反流的频率
A.无
B.1天/周
C.2-3天/周
D.4-7天/周
烧心程度有多严重？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
躺下时是否出现烧心症状？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
站立时是否出现烧心症状？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
餐后 是否出现烧心症状？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
烧心症状是否影响饮食？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
烧心症状是否影响睡眠？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
是否有吞咽困难？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
吞咽时是否疼痛？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
是否有腹胀或胀气感？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
如正在服药，药物是否影响日常生活？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
您对目前的身体状况满意吗？
A.无症状
B.有症状，但无影响
C.有症状、有影响，但并非每天出现
D.有症状、有影响，且每天出现
E.症状妨碍日常生活
F.症状导致日常生活无法自理
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