觉醒心灵成长中心服务申请表

关于我们

我们是香港特别行政区政府注册的佛教慈善团体,

自2001年成立以来,我们一直以关怀您的心为己任,

致力以佛教义理建立心灵健康。

 

 

联络我们

客服电话 : +852 2148 1208 或 +852 9242 2961 (香港区电话)

电子邮箱 : awarenessbcounselling@gmail.com

微信号 : 

觉醒网站 : https://www.buddhistcounselling.org/zh-hk

 

如 阁下希望约见本中心的佛法辅导员,

请提供以下资料,我们会于两个星期内,

以您提供的方式联络并进行电话访谈,以作初步评估。

个人资料
姓 名 : 
姓氏 :    ____________
名字 :    ____________
称谓 :
先生
小姐
女士
语​言 :
普通话
广东话
你是否香港大学佛学研究中心(包括MBS、MBC、汉文佛典)之毕业生 或 其亲属?
是,本人为毕业生
是,本人为毕业生亲属
否
你是否曾经或现正接受其他服务如:

心理辅导、临床心理或精神科治疗等?

是,曾经接受。
是,现正接受。
没有
若曾经或现正接受其他服务如:心理辅导、临床心理或精神科治疗等 , 请注明服务种类:
心理辅导
临床心理治疗
精神科治疗
其他
你是否曾经接受本中心的辅导服务?
否
是,请注明何时
联络资料
请填写以下内容
微信号ID:    ____________
电子邮箱:    ____________
香港本地手提电话号码 (能作WhatsApp) :    ____________
请选择以下选项
忙碌 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日
早上10-12時
中午12-2時
下午2–6時
晚上6-9時
你目前的现居地是在香港嗎?
如否,能否到香港区油麻地的辅导中心进行辅导呢?
现居地是在香港;可以到来香港区油麻地的辅导中心进行辅导。
现居地不在香港;可以到来香港区油麻地的辅导中心进行辅导。现居地在:
居地不在香港;不可以到香港区油麻地的辅导中心进行辅导。现居地:
供服务安排的资料
性别
男
女
其他
出生年份
    ____________
宗教信仰
佛教
天主教
基督教
伊斯兰教
道教
无宗教信仰
其他
求助相关问题:
健康相关
学校或学业成绩相关
 职业相关
朋辈关系
成长适应
选项1
家庭问题
心灵宗教问题
其他
阁下通过什么途径得知本中心之服务?
觉醒心灵成长中心网页
海报
微信
亲友介绍
以往或现在的服务使用者
小红书
其他
阁下是否已经与本中心的佛法辅导员有共识,指定让他/她为你提供辅导服务?
否
是,请注明辅导员姓名:

温馨提示

 

我们会于两个星期内,以您提供的方式联络并进行电话访谈,以作初步评估。

 

收集个人资料声明

 

你提供之个人资料将只会用作佛法辅导服务的相关用途。你有权查阅及更改你所提供的的个人资料,如需查阅或更改,可电邮至 awarenessbcounselling@gmail.com   与本中心联络。

20题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建