佑儿家长课堂签到表

家长:

您好!欢迎参加本次家长课堂！请您如实填写以下签到信息，我们将严格保护您的个人隐私，所收集信息仅用于课堂签到统计与后续育儿课程服务跟进，不会向第三方泄露。表单将自动记录签到日期，带*项为必填内容。

家长姓名

____________

联系手机号（请填写11位有效号码）

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孩子年龄段

0-6个月

7-12个月

1-3岁

3-6岁

6岁以上

您的育儿身份

新手父母(首个孩子)

二胎父母

三胎及以上父母

爷爷/奶奶

其他监护人

本次是否有家属陪同参与

有家属陪同

无家属陪同

陪同家属人数

1人

2人

3人及以上

陪同家属身份

孩子爸爸

朋友

孩子爷爷奶奶

其他亲属

您是通过什么渠道了解到本次家长课堂的

医院/社区医护人员邀约

医院公众号/社群通知

亲友/其他宝妈推荐

线下海报/宣传折页/孕校课表

短视频平台推送

孕期曾参加孕校课程(由孕妈转为宝妈)

其他渠道

孩子当前体检/随访医院

徐州市妇幼保健院儿童保健科

社区卫生服务中心

综合医院儿科

私立儿童医疗机构

其他

本次课程整体满意度

非常满意

满意

一般

不满意

您希望在本次课堂中了解哪些育儿相关内容（必填）

____________

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