新梅社区晚托学员信息收集表

您好！为了更好地为孩子提供晚托服务、保障学员安全，请您如实填写以下信息，我们将严格保密并仅用于晚托班管理使用。

孩子姓名

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就读学校、年级及班级

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放学时间（24小时制）

周一 ____________

周二 ____________

周三 ____________

周四 ____________

周五 ____________

孩子性别

男

女

孩子身份证号码（用于购买保险）

日期 ____________

孩子2寸证件照（制作家长接送卡）

点击进行拍照

家长姓名

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家长与学员关系

父亲

母亲

其他法定监护人

家长联系电话

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备用紧急联系人及电话

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学员是否有食物/药物过敏史

无

有（请在后续备注说明）

其他需要告知老师的特殊情况（如性格特点、健康注意事项等）

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