开学季返校信息收集表

亲爱的同学，欢迎返校！为保障开学工作顺利进行，请认真填写以下信息，感谢配合。

您的姓名

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所在班级

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学号

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联系电话

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您的返校日期

日期 ____________

预计抵达学校的时间

时 ____________

分 ____________

返校交通方式

高铁/火车

飞机

长途汽车

私家车

公共交通

其他

当前健康状况

健康良好，无不适症状

有轻微感冒/咳嗽等症状

处于发热状态

其他身体不适情况

近7天内是否有中高风险地区旅居史

否

是

紧急联系人姓名

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紧急联系人与本人关系

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紧急联系人联系电话

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