请填写基本信息
姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
病程 ____________
编号 ____________
【视觉评分量表(VAS) - 测试后评分】请患者根据自身情况自行勾选疼痛程度选择对应分数（评分规则同测试前）
0分（无疼痛）
1分
2分
3分（轻度疼痛，可进行正常活动）
4分
5分
6分（中度疼痛，生活可自理）
7分
8分
9分（严重疼痛，生活不能自理）
10分（极度疼痛，无法忍受）
选项中的分数从0到4分，分数越高表示越痛或越难做到，请患者根据自身情况自行勾选。
困难程度对应分数情况：
0分=无困难
1分=有些困难
2分=比较困难
3分=困难
4分=非常困难
【WOMAC骨关节炎指数 - 疼痛程度】平坦的地面上行走时的疼痛程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 疼痛程度】上楼梯或下楼梯时的疼痛程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 疼痛程度】晚上在床上打扰您睡眠的疼痛程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 疼痛程度】坐着或躺着时的疼痛程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 疼痛程度】挺直身体站立时的疼痛程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 僵硬程度】您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
【WOMAC骨关节炎指数 - 僵硬程度】您的僵硬状况在坐卧或休息后有多严重
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】下楼梯的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】上楼梯的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】坐着站起来的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】站立的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】向地面弯腰的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】在平坦的地面行走的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】进出小轿车或上下公共汽车的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】出门购物的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】穿上您的短袜或长裤的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】从床上起来的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】脱掉您的短袜或长裤的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】躺在床上的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】进出浴缸的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】坐着的时候的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】跨下站起来时的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】做繁重家务活的困难程度
【WOMAC骨关节炎指数 - 日常生活难度】做轻松家务活的困难程度
【中医证候评分 - 关节疼痛】请根据关节疼痛情况选择对应选项
关节无疼痛或疼痛消失
疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作
疼痛较重，工作和休息均受到影响
疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
【中医证候评分 - 关节肿胀】请根据关节肿胀情况选择对应选项
关节无肿胀或肿胀消失
关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，骨性标志仍明显
关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显
关节重度肿胀，皮肤紧，骨性标志消失
【中医证候评分 - 关节畏寒】请根据关节畏寒情况选择对应选项
关节无畏寒
关节轻微畏寒，不需要加衣被
关节明显畏寒，喜按喜暖，较常人稍多加衣被
关节显著畏寒，喜按喜暖，明显较常人多加衣被
【中医证候评分 - 关节发热】请根据关节发热情况选择对应选项
关节局部无发热
关节局部轻微发热
关节局部明显发热，喜凉
关节局部发烫
【中医证候评分 - 腰膝酸软】请根据腰膝酸软情况选择对应选项
无腰膝酸软
劳累后腰膝发酸，日常活动后偶有发生
日常活动后常发生腰膝酸软
腰酸欲折，膝软站立困难
【中医证候评分 - 倦怠乏力】请根据倦怠乏力情况选择对应选项
无倦息乏力
肢体稍倦，可坚持轻体力工作
四肢乏力，勉强坚持日常活动
全身无力，终日不愿活动