夜尿多测试问卷

您好!本问卷用于评估您近1个月的睡眠质量及近2周夜尿对生活质量的影响,并记录相关夜尿次数。请您根据实际情况如实填写,所有信息仅用于健康评估,感谢您的配合!
请填写您的姓名
    ____________
请填写您的性别
    ____________
请填写您的年龄
    ____________
【PSQI】近1个月,晚上上床睡觉通常是几点钟?(24小时计时法)
    ____________
【PSQI】近1个月,从上床到入睡通常需要多少分钟?
≤15分
16~30分
31~60分
≥60分
【PSQI】近1个月,通常早上几点起床?(24小时计时法)
    ____________
【PSQI】近1个月,每夜通常实际睡眠多少小时(不等于卧床时间)?
7小时
6~7小时(不含6小时)
5~6小时(含5和6小时)
<5小时
【PSQI】近1个月,因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因夜间去厕所影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因呼吸不畅影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因感觉冷影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因感觉热影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因做恶梦影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,因疼痛不适影响睡眠而烦恼的频率是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】若存在其他影响睡眠的事情,请具体说明
    ____________
【PSQI】近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量是?
很好
较好
较差
很差
【PSQI】近1个月,您使用药物催眠的情况是?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,您常感到困倦吗?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
【PSQI】近1个月,您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
请填写近3天的夜尿次数(次)
第一晚    ____________
第二晚    ____________
第三晚    ____________
【N-QOL】过去2周内,夜间起床小便之后第二天很难集中精力的频率是?
每天
几乎每天
有几天
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,夜间起床小便之后第二天感觉体力有所下降的频率是?
每天
几乎每天
有几天
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,夜间起床小便之后第二天需要午睡的频率是?
每天
几乎每天
有几天
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,夜间起床小便之后第二天工作效率降低的频率是?
每天
几乎每天
有几天
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,您因夜间起床小便放弃过去经常参加的活动的程度是?
非常多
相当多
比较多
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,您对饮水时间与饮水量非常注意的频率是?
总是
大多时间
有时
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,您因夜间起床小便很难得到充分的夜间睡眠的频率是?
每晚
几乎每晚
有几晚
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,您对由于夜间起夜干扰他人的关注程度是?
非常关注
相当关注
比较关注
很少关注
不关注
【N-QOL】过去2周内,您对夜间起夜做好各种准备的频率是?
总是
大多时间
有时
很少
没有
【N-QOL】过去2周内,您担心夜间起夜这种状况会进一步加重的程度是?
非常担心
相当担心
比较担心
很少担心
不担心
【N-QOL】过去2周内,您担心没有有效的治疗方法应对夜间起夜的程度是?
非常担心
相当担心
比较担心
很少担心
不担心
【N-QOL】总之,过去2周内夜间起夜小便对您的干扰程度是?
非常
相当
比较
很少
没有
【N-QOL】总之,您认为您的生活质量是?
非常不好
不好
一般
好
非常好

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