瑞安市第二中学校外学生月度情况网络报送表

填报须知

1.报送对象:所有长期请假(7 天及以上)、外借就读、外出集训 / 交流的在校学生家长 / 法定监护人。

2.报送周期:每月25 日前完成当月报送,首次离校时需完整填报基础信息,后续每月仅更新状态即可。

3.填报要求:请如实填写学生校外状态,确保信息真实有效;如学生去向、身体状况有重大变动,请第一时间联系班主任。

4.本表仅用于学校安全跟踪管理,所有信息严格保密。

一、学生基础信息(首次必填,次月可复用)
学生姓名
    ____________
学生班级
年级
班级
学生学号
    ____________
离校类型(单选,必填)
长期病假
外出艺体/学科集训
跨校借读/交流学习
其他长期事假
离校起始日期
日期    ____________
二、本月校外状态详情(每月更新)
本月实际居住 / 活动主要地址
    ____________
本月主要活动安排(请简要说明本月日常安排,如:居家休养康复、参加美术集训、在 XX 学校借读上课等)
    ____________
学生身心健康状况(单选,必填)
身体状况良好,无异常
病情稳定,正在康复中
身体有不适,已就医处理
心理情绪平稳,状态良好
情绪有波动,已家长疏导
存在心理困扰,已寻求专业帮助
身心均有异常,已及时联系学校
校外监护落实情况(单选,必填)
全程由父母 / 法定监护人陪同照料
由祖辈 / 亲属代为监护,监护人每周联系
由培训机构 / 借读学校统一管理,家长定期对接
其他情况:
本月是否发生安全意外或遇到困难(单选,必填)
无任何安全问题
有轻微情况,已自行处理
有需要学校协助的事项
三、月度安全确认(请逐项勾选,全部必填)
本月学生未发生交通事故、溺水、摔伤等任何安全意外事故
已对孩子开展交通安全、防溺水、消防安全、反诈等日常安全教育
学生实际去向与请假 / 外借事由一致,未擅自变更行程或脱离监护
知晓学生校外安全监护责任由家长 / 监护人承担,学校负责跟踪提醒
四、监护人信息
监护人姓名
    ____________
与学生关系
父亲
母亲
祖父母
外祖父母
其他监护人
联系号码
    ____________
月度情况报送时间( 选择填表当天的日期 )
日期    ____________

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