一(1)班学生信息收集问卷

您好!为完善学生学籍档案与家校沟通信息,请根据实际情况准确填写以下内容,所填信息仅用于教育管理,将严格保密。
学生姓名
    ____________
曾用名(无则填“无”)
    ____________
性别
男
女
姓名拼音
    ____________
国籍/地区
    ____________
是否港澳台侨外
否
香港特别行政区
澳门特别行政区
台湾地区
华侨
外籍
民族
    ____________
籍贯
    ____________
出生地
    ____________
健康状况
健康
良好
一般
有慢性疾病/特殊健康情况(可后续补充说明)
身份证件类型
居民身份证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
身份证件号
    ____________
出生日期
日期    ____________
政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
群众
其他民主党派
现居住地行政编码(可填写6位行政区划代码)
    ____________
现居住详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
户口所在地具体地址
省份
城市
区/县
详细地址
户口性质
农业户口
非农业户口
居民户口(统一登记)
是否寄宿生
是
否
是否残疾人
是
否
是否农村留守儿童
是
否
是否独生子女
是
否
第一位家长/监护人姓名
    ____________
与第一位家长的关系
父亲
母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
其他亲属
第一位家长是否为法定监护人
是
否
第一位家长民族
    ____________
第一位家长身份证件类型
居民身份证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
第一位家长身份证件号
    ____________
第一位家长工作单位(选填)
    ____________
第一位家长户口所在地具体地址
省份
城市
区/县
详细地址
第一位家长现住址
省份
城市
区/县
详细地址
第一位家长联系电话
    ____________
第二位家长/监护人姓名
    ____________
与第二位家长的关系
父亲
母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
其他亲属
第二位家长是否为法定监护人
是
否
第二位家长民族
    ____________
第二位家长身份证件类型
居民身份证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往大陆通行证
护照
其他
第二位家长身份证件号
    ____________
第二位家长工作单位(选填)
    ____________
第二位家长户口所在地具体地址
省份
城市
区/县
详细地址
第二位家长现住址
省份
城市
区/县
详细地址
第二位家长联系电话
    ____________

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