一年级新生入学全面信息采集问卷

亲爱的家长朋友:您好!欢迎孩子加入一年级新集体!为了全面了解每一位孩子的身心状况、性格特点、生活习惯及家庭情况,方便建立学生档案,更好开展教育与家校共育工作,请您如实详细填写。所有信息严格保密,仅用于班主任班级教育存档使用,请家长放心!
学生姓名
    ____________
学生性别
    ____________
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
现居住详细住址(精确到小区/村组楼栋/几单元几号)
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地(孩子所在户口簿户主页查看详细地址)
省份
城市
区/县
详细地址
孩子有无重大疾病史(无请填写“无”)
    ____________
孩子有无慢性、先天性疾病(无请填写“无”)
    ____________
孩子食物、药物、花粉等过敏史,请完整写清楚(无请填写“无”)
    ____________
有无手术、骨折等既往受伤史(若有,请写详细手术时间、手术名称、目前是已经完全康复或是修养期间。若无请填写“无”)
    ____________
视力、听力情况,是否存在近视、散光、听力偏弱等问题
    ____________
孩子体质整体状况(如容易感冒、体质偏弱、身体素质差、体力不好、偏胖、偏瘦、不能剧烈运动等)
    ____________
是否存在晕车、特别容易受惊等需要在校特殊留意的身体情况
    ____________
孩子性格特点,请详细描述:(内向/外向/孤僻/慢热/活泼/胆小/不愿与人交流等)
    ____________
孩子情绪表现(爱哭/敏感/开朗/易怒/冲动/暴躁/坐立不安/多动等)
    ____________
孩子的优点
    ____________
孩子目前存在的不足
    ____________
和同伴交往相处的情况(喜欢交友/独处/被动交友等)
    ____________
是否能够较快适应集体校园生活
    ____________
是否有生活自理能力(吃饭、擦嘴、如厕、整理个人物品情况)
    ____________
睡觉作息习惯情况,请写详细:(几点上床睡觉,几点起床洗漱?入睡快慢、早睡早起、是否多梦、是否难入睡)
    ____________
是否存在咬指甲、好动、拖拉懒散、注意力不集中等特殊行为习惯
    ____________
孩子平时在家劳动情况
    ____________
父亲姓名、联系电话、工作单位(详细)
    ____________
母亲姓名、联系电话、工作单位(详细)
    ____________
日常生活主要照料孩子的监护人
    ____________
紧急备用联系人姓名及联系电话
    ____________
是否属于留守儿童,请对照定义说明(留守儿童定义:父母双方外出务工一年回家一次及以下;或一方外出务工一年回家一次及以下,另一方无监护能力,孩子留在户籍地由祖辈/其他亲属代为照料),若属于,请写明父母务工去向、孩子实际照料人;不适用填“无”
    ____________
是否为离异家庭,若属于,请写明孩子抚养权归哪一方?实际与哪一方共同生活?不适用填“无”
    ____________
是否为单亲家庭,若属于,请写明孩子实际监护人姓名、关系与生活照料情况;不适用填“无”
    ____________
是否为重组家庭,若属于,请写明当前新增家庭成员姓名、电话以及孩子日常照料情况;不适用填“无”
    ____________
是否属于离异后,一方与他人同居生活但未办理结婚证的情况,如属于,请写明孩子实际生活照料人员;不适用填“无”
    ____________
家庭教育主要负责人是谁
    ____________
家庭日常陪伴孩子学习的家长是谁?每天陪伴时间大约多长?
    ____________
日常固定接送孩子上下学的家长是谁?
    ____________
上下学接送交通方式(家长带着步行/家长骑电瓶车/家长开车)若开车请写出车牌号
    ____________

36题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建